05) Assessment of Health Systems Science Competencies in Medical Schools

           เนื่องจาก กรอบแนวคิดวิทยาระบบสุขภาพ ประกอบไปด้วย 3 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ 1) ขอบเขตความรู้หลัก (core domains) อาทิ health care structures and processes, health policy and economics, population health, value-based care และ quality improvement 2) ขอบเขตความรู้ข้ามสาขา (cross-cutting domains) อาทิ teamwork, leadership และ professionalism และ 3) ขอบเขตความรู้การเชื่อมโยงความรู้ (linking domain) คือ systems thinking ^[2] การสอนและประเมินสมรรถนะด้านวิทยาระบบสุขภาพจึงท้าทายเนื่องจากแต่ละสมรรถนะในสามขอบเขตความรู้ของกรอบแนวคิดมีระดับผลสัมฤทธิ์ที่ไม่เหมือนกัน ทำให้สมรรถนะด้านวิทยาระบบสุขภาพไม่สามารถวัดประเมินผลด้วยเทคนิคหรือเครื่องมือเดียวกัน และบางสมรรถนะไม่สามารถวัดได้ด้วยเครื่องมือที่อาจารย์แพทย์หรือนักวิชาการการศึกษาคุ้นเคยเช่นการสอบในลักษณะต่าง ๆ ได้

          ทฤษฎีทางการศึกษาที่ช่วยอธิบายระดับความสามารถ และเป็นแนวทางในการประเมินผลสัมฤทธิ์ด้านวิทยาระบสุขภาพได้ชัดเจนคือ Miller’s Pyramid of Clinical Competence ซึ่งแบ่งระดับความสามารถของผู้เรียนออกเป็น การรู้ (knows), รู้ว่าทำอย่างไร (knows how), แสดงให้เห็นว่าทำ (shows how) และระดับสูงสุดคือทำได้ (does) ^[3] หากนำมาประยุกต์ใช้ในการประเมินผลสัมฤทธิ์ด้านวิทยาระบบสุขภาพจะพบว่า ในระดับ knows และ knows how เราสามารถประเมินผู้เรียนว่า “รู้หรือไม่” และ “รู้ว่าทำอย่างไรหรือไม่” ในขอบเขตความรู้แกนหลัก (core domains) อาทิ การวัดความรู้ เกี่ยวกับโครงสร้างระบบบริการสุขภาพหรือเศรษฐศาสตร์สุขภาพได้ด้วยข้อสอบลักษณะต่าง ๆ อาทิ ข้อสอบปรนัยหรือข้อสอบอัตนัย ซึ่งเป็นรูปแบบที่คุ้นเคยและเชื่อถือได้

          แต่ในระดับความสามารถ shows how และ does  ซึ่งเป็นระดับที่มุ่งหวังในขอบเขตความรู้ข้ามสาขา (cross-cutting domain) และขอบเขตความรู้การเชื่อมโยงความรู้ (linking domain) อาทิ leadership teamwork หรือ systems thinking (ซึ่งต้องเชื่อมโยงกับขอบเขตความรู้อื่นด้วย) ผู้เรียนต้องถูกประเมินผลสัมฤทธิ์ในสถานการณ์จริงหรือใกล้เคียงความจริง การสอบแบบ OSCE ที่ออกแบบสถานการณ์ทีมสหสาขา หรือการประเมินผลสัมฤทธิ์ในสถานที่ปฏิบัติงาน (workplace-based assessment) ^[4] โดยประยุกต์ใช้แนวคิด Entrustable Professional Activities (EPAs) ^[4] บนพื้นฐานว่าความสามารถด้านวิทยาระบบสุขภาพไม่ควรจำกัดอยู่ที่การวัดความรู้หรือทักษะเชิงเดี่ยว การนิยาม EPA ที่เกี่ยวข้องกับวิทยาระบบสุขภาพ เช่น “การเข้าร่วมและทำกิจกรรมปรับปรุงคุณภาพของหน่วยงาน” หรือ “การบูรณาการข้อมูลด้านนโยบายและประชากรเพื่อการตัดสินใจทางคลินิก” หรือ “การสื่อสารกับทีมสหสาขาเพื่อจัดการผู้ป่วยซับซ้อน” เป็นต้น นอกจากนั้นยังสามารถการประเมินผลในบริบท “ใกล้เคียงจริง” จากบริบทที่ผู้เรียนมีโอกาสดำเนินโครงการร่วมกับทีม (project-based assessment) ที่อาจารย์สังเกตการปฏิบัติหรือพฤติกรรมของผู้เรียนโดยตรง การประเมินจากการปฏิบัติในสถานการณ์ต่าง ๆ เหล่านี้จึงจะตอบโจทย์มากกว่า ^[5]

          การประเมินที่แยกส่วนในแต่ละวิชา แม้สะดวกต่อการจัดการ แต่ไม่สามารถสะท้อนพัฒนาการของสมรรถนะเชิงระบบได้ครบถ้วน การเรียนรู้วิชาวิทยาระบบสุขภาพต้องอาศัยการสั่งสมประสบการณ์และการสะท้อนคิดในระยะยาว จึงเกิดแนวคิด programmatic assessment ซึ่งเน้นการเก็บหลักฐานจากหลายวิธี หลายเวลา และหลายแหล่งข้อมูล แล้วนำมาสังเคราะห์เป็นภาพรวม ^[6] อาทิ ระบบแฟ้มผลงาน (portfolio) ที่ให้ผู้เรียนรวบรวมบทเรียนจากกิจกรรมการพัฒนางานคุณภาพ (quality improvement) รวบรวมการสะท้อนคิด (reflective writing) ที่ช่วยให้ผู้เรียนมองย้อนทบทวนประสบการณ์และใคร่ครวญประเด็นการเรียนรู้รวมถึงวางแผนการปฏิบัติในอนาคต และ workplace-based assessment เช่น Mini-CEX หรือ DOPS ซึ่งบันทึกการปฏิบัติในสถานการณ์จริง ^[7]  การใช้ข้อมูลแบบหลากหลายเช่นนี้ทำให้การประเมินมีความน่าเชื่อถือและส่งผลดีต่อการวางแผนการเรียนรู้ของผู้เรียนแต่ละคนในการพัฒนาตนเอง และดีต่อผู้สอนในแง่การดูความก้าวหน้าของผู้เรียนตลอดหลักสูตรมากกว่าการสอบครั้งเดียว ^[8]

         หนึ่งในสมรรถนะภายในกรอบแนวคิดวิทยาระบบสุขภาพ ที่มีเครื่องมือเฉพาะคือการพัฒนาคุณภาพ (quality Improvement: QI) โดยมี Quality Improvement Knowledge Application Tool – Revised (QIKAT-R) ซึ่งถูกพัฒนาในด้าน psychometric อย่างเป็นรูปธรรม ^[9] การมีเครื่องมือที่จำเพาะอย่าง QIKAT-R ทำให้การประเมินการดำเนินงานพัฒนาคุณภาพ ไม่ใช่เพียงการตรวจสอบว่าผู้เรียน “รู้” หลักการ แต่สามารถสะท้อนถึงความสามารถในการคิดเชิงระบบและออกแบบการเปลี่ยนแปลงที่เหมาะสมในบริบทจริง

         ต่างจากการพัฒนาคุณภาพที่มีเครื่องมือมาตรฐาน การคิดเชิงระบบ (systems thinking) เป็นสมรรถนะด้านวิทยาระบบสุขภาพที่สำคัญในฐานะสิ่งที่ช่วยให้ผู้เรียนเชื่อมโยงองค์ความรู้และทักษะทุกอย่างในกรอบแนวคิดวิทยาระบบสุขภาพมาใช้จริงในบริบทระบบสุขภาพ แต่กลับเป็นเป็นสมรรถนะที่ยากต่อการวัด เพราะการคิดเชิงระบบไม่ใช่เพียงทักษะ หากแต่เป็น “วิธีความคิด” ที่สะท้อนการมองเห็นความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบของระบบ การประเมินสมรรถนะด้าน systems thinking จึงต้องใช้วิธีการเชิงคุณภาพหลายรูปแบบ เช่น การสังเกตพฤติกรรมของผู้เรียนในการวิเคราะห์ปัญหาเชิงระบบ, การสะท้อนคิดที่กำกับโดยอาจารย์ และ feedback จากเพื่อนร่วมทีม และการประเมินจากสิ่งเป็นเป้าประสงค์สุดท้ายคือการที่ผู้เรียนมี “พฤติกรรม” หรือแบบแผนของการกระทำที่แสดงว่าผู้เรียนเป็น “นักคิดเชิงระบบ” (systems thinker) โดยปัจจุบันถึงแม้ไม่มีเครื่องมือการประเมินที่เผยแพร่โดยทั่วไปแต่มีการระบุ 14 พฤติกรรมของนักคิดเชิงระบบที่เป็นที่ยอมรับและสามารถนำมาสังเคราะห์เป็นเครื่องมือการสังเกตพฤติกรรมผู้เรียนได้ในอนาคตต่อไป

         การวัดและประเมินผลผลสัมฤทธิ์ด้านวิทยาระบบสุขภาพ ไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อจัดอันดับความเชี่ยวชาญของผู้เรียน แต่เพื่อสนับสนุนการเรียนรู้และพฤติกรรมที่ยั่งยืน การผสมผสานเครื่องมือหลากหลาย ตั้งแต่ข้อสอบมาตรฐานในการวัดความรู้ การประเมินจากการสังเกตการณ์การปฏิบัติจริง โดยประยุกต์ใช้แนวคิด programmatic assessment และเครื่องมืออย่าง EPA จะช่วยให้เราสามารถประเมินสมรรถนะได้ทั้งมิติความรู้ ทักษะและพฤติกรรม การมีเครื่องมือเฉพาะอย่าง QIKAT-R เป็นตัวอย่างรากฐานที่สำคัญในระดับองค์ประกอบย่อย แต่ภาพรวมการวัดผลสัมฤทธิ์ยังมีความท้าทายโดยเฉพาะในด้าน systems thinking ที่ต้องการการพัฒนาเครื่องมือประเมินต่อไป

References

1. Skochelak SE, Hawkins RE, Lawson LE, Starr SR, Borkan J, Gonzalo JD. Health Systems Science. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
2. Gonzalo JD, Dekhtyar M, Starr SR, Borkan J, Brunett P, Campbell T, et al. Health systems science curricula in undergraduate medical education: Identifying and defining a potential curricular framework. Acad Med 2017;92(1):123–31.
3. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990;65(9 Suppl):S63–7.
4. Norcini J, Burch V. Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide No. 31. Med Teach 2007;29(9):855–71.
5. ten Cate O. Nuts and bolts of entrustable professional activities. J Grad Med Educ 2013;5(1):157–8.
6. van der Vleuten CPM, Schuwirth LWT, Driessen EW, Dijkstra J, Tigelaar D, Baartman LKJ, et al. A model for programmatic assessment fit for purpose. Med Teach 2012;34(3):205–14.
7. Holmboe ES, Sherbino J, Long DM, Swing SR, Frank JR. The role of assessment in competency-based medical education. Med Teach 2010;32(8):676–82.
8. Driessen E, van der Vleuten C, Schuwirth L, van Tartwijk J, Vermunt JD. The use of qualitative research criteria for portfolio assessment as an alternative to reliability evaluation: A case study. Med Educ 2005;39(2):214–20.
9. Singh MK, Ogrinc G, Cox KR, Dolansky M, Brandt J, Morrison LJ. The Quality Improvement Knowledge Application Tool Revised (QIKAT-R). Acad Med 2014;89(10):1386–91.
10. Waters Center for Systems Thinking. Thinking tools studio – habits of a systems thinker [Internet]. [cited 2025 Sep 1]. Available from: https://thinkingtoolsstudio.waterscenterst.org/cards

อ. นพ.ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย 
โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.