Journals

          เมื่อพูดถึงผู้ป่วยมาตรฐาน มีทั้งผู้ให้สัมภาษณ์ที่เคยได้ยินและไม่เคยได้ยินคำนี้ หลายท่านเข้าใจว่าผู้ป่วยจำลองและผู้ป่วยมาตรฐานเป็นคำที่สามารถใช้แทนกันได้ บ้างคิดว่าเป็นผู้ป่วยที่มารับการบริการจริง บ้างคาดว่าเป็นนักแสดงที่ได้รับการว่าจ้างมาเพื่อเล่นบทบาทผู้ป่วยให้นักศึกษาได้เรียนรู้ ในสถานการณ์ทั้งการเรียนและการสอบ เช่น การสอนซักประวัติหรือตรวจร่างกาย การสอบ OSCE ฯลฯ ผู้ป่วยมาตรฐานอาจเป็นบุคคลทั่วไป เจ้าหน้าที่ฝ่ายการศึกษา หรือรุ่นน้องนักศึกษาที่ได้รับการไหว้วานมาเล่นบทบาทผู้ป่วย โดยส่วนใหญ่น่าจะไม่มีความรู้ทางการแพทย์มาก่อน เพียงแต่แสดงไปตามบทบาทที่อาจารย์ผู้คุมสอบบอกไว้ล่วงหน้า เช่น ต้องกดบริเวณไหนแล้วแสดงอาการเจ็บ

          ผู้ให้สัมภาษณ์ส่วนน้อยทราบว่าผู้ป่วยมาตรฐานคือผู้ที่ได้รับการฝึกฝนมาก่อน ไม่ว่าจะเป็นด้านการแสดงบทบาท การแสดงอาการทางกาย หรือความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการแพทย์ เพื่อเป็นตัวแทนเคสผู้ป่วยที่นักศึกษาจะได้เจอในชีวิตจริง โดยสามารถแสดงออกอย่างถูกต้องตามหลักการแพทย์ แสดงได้คุณภาพที่คงที่ตลอดการเรียนหรือการสอบหนึ่ง ๆ และไม่มีส่วนได้ส่วนเสียกับผู้เรียนหรือผู้สอบ

         
          ผู้ให้สัมภาษณ์ส่วนมากได้มีโอกาสเจอกับผู้ป่วยมาตรฐานในการสอบ แต่ในการจัดการเรียนการสอน มีทั้งท่านที่ได้เรียนกับผู้ป่วยมาตรฐานมาบ้าง และท่านที่ไม่เคยเลย สำหรับท่านที่เคยได้เรียนกับผู้ป่วยมาตรฐานเป็นบางครั้ง จะได้เรียนในกรณีที่เป็นการสอนทักษะในเคสที่ไม่สามารถพบเจอได้บ่อย ใช้เวลานาน หรือมีโอกาสทำผิดพลาดแล้วเกิดผลกระทบรุนแรง เช่น การแจ้งข่าวร้าย (breaking bad news) การสัมภาษณ์ผู้ป่วยจิตเวชที่มาด้วยอาการปานกลางหรือรุนแรง แต่หากเป็นเคสที่พบเจอได้ง่าย ไม่มีความเสี่ยงทั้งต่อตัวนักศึกษาและผู้ป่วย อาจารย์มักให้นักศึกษาได้เรียนรู้จากผู้ป่วยจริง บางสถาบันมีการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานในการสอนในชั้นปีแรก ๆ ที่นักศึกษายังไม่ได้ขึ้นปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วย โดยมากเป็นการสอนซักประวัติหรือตรวจร่างกาย แต่เมื่อขึ้นชั้นปีที่สูงขึ้น ก็จะมีโอกาสได้เรียนกับผู้ป่วยมาตรฐานน้อยลงเรื่อย ๆ เนื่องจากได้พบผู้ป่วยจริงมากขึ้น

          ในหลายสถาบัน ยังคงเป็นการเรียนหรือสอบกับผู้ป่วยจำลองซึ่งไม่ได้ผ่านการฝึกฝนมาก่อน ทำให้มีการแสดงออกที่แตกต่างกันไป ผู้ป่วยจำลองบางท่าน ถูกทาบทามให้แสดงบทบาทเดิมมาหลายปี หรือเคยป่วยด้วยโรคนั้น ๆ จริงมาก่อน ก็สามารถเล่นบทบาทได้สมจริง และเข้าใจประเด็นที่ต้องเน้นย้ำในการสอนบทเรียนนั้น ๆ แต่ในหลายครั้ง ผู้ป่วยจำลองไม่เคยเล่นบทบาทมาก่อน หรือไม่มีความเข้าใจในประเด็นที่อาจารย์ต้องการจะสอน ก็จะแสดงออกได้แข็งทื่อบ้าง ไม่ถูกต้องบ้าง ให้ความรู้สึกเหมือนเพียงได้ถามมาและตอบไป ไม่เหมือนกับการถามผู้ป่วยจริง ทำให้ไม่ได้ฝึกฝนการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วย การสังเกตอวจนภาษา การสบตาและปรับน้ำเสียง การรับมืออารมณ์ที่เปลี่ยนแปลง และทักษะทางอารมณ์และสังคม (soft skills) อื่น ๆ เป็นต้น

          ผู้ให้สัมภาษณ์บางราย มีโอกาสได้เรียนรู้จากผู้ป่วยจำลองซึ่งเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่อาจารย์ แต่สามารถให้การป้อนกลับ (feedback) ในสิ่งที่นักศึกษาลงมือทำได้ เป็นประสบการณ์ที่นักศึกษาประทับใจ เนื่องจากได้ทราบมุมมองที่เสมือนกับว่ามาจากผู้ป่วยที่ได้ดูแล และทราบเทคนิคส่วนบุคคลเพิ่มเติมที่เป็นประโยชน์ นอกจากนี้มีผู้สัมภาษณ์หลายท่านได้แบ่งปันประสบการณ์การได้เรียนรู้กับผู้ป่วยมาตรฐานที่มีทักษะการแสดงเป็นอย่างดี ผู้สัมภาษณ์เห็นตรงกันว่าเป็นการฝึกฝนเพื่อลดความประหม่า ความกังวล ก่อนที่จะได้พบกับผู้ป่วยจริงในเวลาต่อไป

          ผู้ให้สัมภาษณ์เห็นไปในทิศทางเดียวกันว่า การใช้ผู้ป่วยมาตรฐานจะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการเรียนการสอน โดยเมื่อเทียบกับการเรียนการสอนรูปแบบดั้งเดิม หรือการสอนด้วยเลคเชอร์ เนื่องจากเป็นพื้นที่ให้ได้ฝึกปฏิบัติ เป็นการสร้างพื้นที่ปลอดภัยให้นักศึกษาทำพลาดได้ ในส่วนของการสอนโดยใช้หุ่นจำลองเพียงอย่างเดียว แม้ว่าจะทำให้นักศึกษาได้ฝึกปฏิบัติจริง ลองลงมือทำ และบางสถาบันจะมีหุ่นที่สามารถแสดงการตอบสนองเบื้องต้นอย่างการขยับตัวได้บ้าง กะพริบตาได้ ส่งเสียงเจ็บได้ แต่การสอนนั้นก็ไม่สามารถทดแทนการลองตรวจกับมนุษย์จริงได้ ทั้งในแง่ของการฝึกสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยซึ่งมีลักษณะนิสัย ความต้องการที่แตกต่างกัน และในแง่ของการให้คำแนะนำหรือการป้อนกลับเกี่ยวกับตัวนักศึกษาเอง ว่าซักประวัติได้ดีหรือไม่ สิ่งที่นักศึกษาอธิบายทำให้ผู้ป่วยมาตรฐานเข้าใจอย่างไร หรือ ตำแหน่งที่ตรวจร่างกายเหมาะสมเพียงใด กดเจ็บเกินไปหรือไม่ เป็นต้น

          ผู้ให้สัมภาษณ์บางท่านมองว่า แม้ว่าจะให้เพื่อนนักศึกษาหรืออาจารย์ช่วยเล่นบทบาทสมมติในการสอน ก็ยังจำกัดบทบาทที่สามารถฝึกฝนได้ เมื่อเป็นเพื่อนกัน ทำให้สามารถตอบเพื่อชี้นำ เกิดอคติ (bias) ทั้งในผู้ที่รับบทบาทเป็นแพทย์และผู้ป่วย จะทำให้ไม่สมบทบาทและไม่เป็นมาตรฐาน การเรียนไม่จริงจังเพราะเห็นว่าผู้ป่วยจำลองเป็นเพื่อน แต่เมื่อเป็นอาจารย์ นักศึกษาเองก็รู้สึกเกร็งหรือกดดัน ทำให้ไม่สามารถแสดงออกถึงทักษะที่มีได้เต็มที่ เพราะพะวงกับการที่มีอาจารย์เป็นคู่สนทนา การมีผู้ป่วยมาตรฐานจะทำให้นักศึกษามีสมาธิมากกว่า และสามารถแสดงศักยภาพได้อย่างเต็มที่ รวมทั้งตัวอาจารย์เองสามารถตั้งใจกับการสังเกตนักศึกษาได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ เพราะไม่ต้องห่วงการโต้ตอบบทพูดกับนักศึกษา

          อย่างไรก็ตาม ผู้ให้สัมภาษณ์บางท่านได้ชี้ประเด็นซึ่งต้องพิจารณาในการนำผู้ป่วยมาตรฐานมาใช้ เนื่องจากการเรียนการสอนกับผู้ป่วยมาตรฐานถือว่าเป็นสิ่งที่ใหม่สำหรับหลายสถาบัน หรือถึงแม้มีอยู่แล้วก็อาจต้องการการจัดระเบียบและพัฒนา รวมทั้งการออกแบบระบบในการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานในระยะยาวและภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดจากประเด็นเหล่านี้ เพราะฉะนั้นคงจะมีแรงต้านในการผลักดันรูปแบบการสอนที่แตกต่างจากเดิมอยู่บ้าง การเปลี่ยนแปลงจึงต้องดำเนินแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์มาสนับสนุน พร้อมกับเริ่มด้วยการเรียนการสอนรูปแบบที่จะให้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์อย่างชัดเจน เพื่อให้เห็นประโยชน์ของผู้ป่วยมาตรฐานได้ดียิ่งขึ้น และต้องสร้างความสมดุลระหว่างประโยชน์ที่นักศึกษาและอาจารย์ได้รับ กับค่าใช้จ่ายและความคุ้มค่าด้วย

          เมื่อได้พูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณ์ของการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานสำหรับการเรียนการสอนในแต่ละสถาบัน ผู้ให้สัมภาษณ์เห็นพ้องต้องกันว่าอยากให้มีการสอนโดยใช้ผู้ป่วยมาตรฐาน สำหรับบางสถาบันที่ยังคงเป็นผู้ป่วยจำลอง ก็อยากให้มีการผลักดันให้สร้างระบบพัฒนาผู้ป่วยจำลองให้เป็นผู้ป่วยมาตรฐานต่อไป เพราะในบางครั้ง เมื่อผู้ป่วยจำลองแสดงได้ไม่สมจริงหรือไม่ถูกต้อง ก็จะทำให้ประโยชน์จากการเรียนการสอนครั้งนั้น ๆ ลดลงไปด้วย นอกจากบทบาทการแสดงเป็นผู้ป่วยแล้ว ผู้ให้สัมภาษณ์หลายท่านอยากได้รับการป้อนกลับ (feedback) จากผู้ป่วยมาตรฐานด้วย โดยเฉพาะในด้านทักษะอารมณ์และสังคม (soft skills) เนื่องจากผู้ป่วยมาตรฐานซึ่งเป็นคู่สนทนาอาจมีมุมมองเพิ่มเติมจากอาจารย์ผู้สังเกตการณ์ ที่จะเน้นประเมินองค์ความรู้ การตรวจร่างกาย และทักษะการทำหัตถการเป็นหลัก หรือหากผู้ป่วยจำลองมีความรู้ทางการแพทย์ ก็จะทำให้ได้รับการป้อนกลับ (feedback) ที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นอีก

          ผู้ให้สัมภาษณ์บางท่านเสนอให้เพิ่มการเรียนการสอนกับผู้ป่วยมาตรฐาน เพื่อฝึกรับมือเคสที่หลากหลายมากขึ้น ปัจจุบันแม้ว่าจะมีการเรียนโดยใช้ผู้ป่วยมาตรฐานแล้ว ก็ยังมีไม่มากนัก ส่วนหนึ่งอาจเพราะหลายสถาบันยังไม่มีคลังผู้ป่วยมาตรฐานที่ชัดเจน หรือมีจำนวนผู้ป่วยมาตรฐานที่จำกัด ทำให้จัดการสอนได้เฉพาะตัวอย่างเคสที่อาจารย์เห็นว่ามีความจำเป็นมากที่สุดก่อน แต่เมื่อมีการพัฒนาระบบผู้ป่วยมาตรฐานแล้ว ผู้ให้สัมภาษณ์คาดหวังที่จะได้เห็นการฝึกกับผู้ป่วยมาตรฐานมากขึ้น เช่น การรับมือผู้ป่วยสับสนวุ่นวาย หรือการรับมือผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาที่นึกไม่ถึง ซึ่งในฐานะผู้เรียนไม่เคยฝึกมาก่อน เมื่อไปเจอผู้ป่วยจริง ก็รู้สึกตกใจและไม่รู้ว่าต้องปฏิบัติตัวอย่างไร

          อีกประเด็นหนึ่งที่ผู้ให้สัมภาษณ์ได้เสนอคือ การตรวจสอบความพร้อมของบุคลากรและสถาบันต่อการจัดการเรียนหรือการสอบโดยใช้ผู้ป่วยมาตรฐาน เนื่องจากการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานเป็นเรื่องใหม่ในหลายสถาบัน บุคลากรจำนวนหนึ่งจึงยังไม่รู้จักผู้ป่วยมาตรฐานหรือไม่เข้าใจว่าการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานสำคัญอย่างไร และมีข้อดีเหนือไปกว่าผู้ป่วยจำลองอย่างไร อีกประการหนึ่งคือการสร้างระบบผู้ป่วยมาตรฐาน จะต้องมีผู้ที่คอยดูแลระบบนั้น เช่นการรับสมัคร การฝึกสอน และการประเมินผล ซึ่งต้องใช้ทรัพยากรมากกว่าที่บางท่านคาดเดา จึงอยากให้ทางสถาบันสนับสนุน ทั้งในการสร้างความเข้าใจในการใช้ผู้ป่วยมาตรฐาน การจัดเตรียมทรัพยากรที่จำเป็นทั้งบุคลากรและเงินทุน รวมไปถึงการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบายที่จะเอื้อต่อการสร้างระบบผู้ป่วยมาตรฐานอันจะคงอยู่ได้ในระยะยาว

ขอขอบคุณผู้ให้สัมภาษณ์

พญ.ชนัยชนม์ สมิทธิลีลา
แพทย์ใช้ทุน ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการศึกษาวิทยาศาสตร์สุขภาพ 
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.