Journals

          การศึกษาวิทยาศาสตร์สุขภาพไม่ได้มีเพียงการถ่ายทอดองค์ความรู้ทางการแพทย์ หากแต่ต้องพัฒนาผู้เรียนให้สามารถปฏิบัติงานได้อย่างมั่นใจ มีทักษะการสื่อสารที่มีคุณภาพ และตัดสินใจได้อย่างเหมาะสมในสถานการณ์ที่ซับซ้อน ในบริบทเช่นนี้ การฝึกผ่านประสบการณ์จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะทักษะทางคลินิก การสื่อสาร และการตัดสินใจ ไม่สามารถพัฒนาได้จากการฟังบรรยายเพียงอย่างเดียว ผู้เรียนจำเป็นต้องได้ลงมือทำ ในสถานการณ์ที่ใกล้เคียงความจริง และได้สะท้อนคิดจากประสบการณ์ของตนเอง

          รูปแบบที่เรียบง่ายและใช้กันมาอย่างยาวนานคือ การแสดงบทบาทสมมติ (Role-Playing: RP) ซึ่งเปิดโอกาสให้ผู้เรียนสวมบทบาทเป็นแพทย์ พยาบาล หรือผู้ป่วยสลับกันภายในชั้นเรียน เป็นวิธีที่ยืดหยุ่น ใช้ทรัพยากรไม่มาก และสามารถจัดกิจกรรมได้ทันทีภายใต้การกำกับของผู้สอน ในอีกด้านหนึ่ง ผู้ป่วยมาตรฐาน (Standardized Patients: SPs) คือบุคคลที่ได้รับการฝึกให้จำลองบทบาทผู้ป่วยตามสถานการณ์ที่กำหนด โดยมีความสม่ำเสมอของอาการ บุคลิก และการตอบสนอง เพื่อให้การเรียนรู้และการประเมินผลมีความสมจริงและเป็นมาตรฐานมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การใช้ผู้ป่วยมาตรฐานต้องอาศัยงบประมาณ บุคลากร และการเตรียมการที่มากกว่าการแสดงบทบาทสมมติอย่างชัดเจน

วิธีวิจัย (Method)
          งานวิจัยชิ้นนี้ใช้วิธีการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) เป็นแนวทางหลักในการสังเคราะห์ผลการศึกษาจากงานวิจัยหลายชิ้น เพื่อให้ได้ข้อสรุปเชิงปริมาณที่มีความน่าเชื่อถือมากกว่าการพิจารณาจากงานวิจัยรายเรื่อง ผู้วิจัยใช้โปรแกรมสำเร็จรูปสำหรับการวิเคราะห์อภิมาน (Comprehensive Meta-Analysis: CMA) ในการคำนวณข้อมูล พร้อมทั้งตรวจสอบความแปรปรวนระหว่างการศึกษาและประเมินอคติอย่างเป็นระบบ วิธีการดังกล่าวช่วยลดข้อจำกัดของงานวิจัยที่มีขนาดตัวอย่างเล็ก และทำให้ผลลัพธ์สะท้อนภาพรวมของหลักฐานเชิงประจักษ์ได้ชัดเจนยิ่งขึ้น

          ในขั้นตอนการสืบค้น ผู้วิจัยดำเนินการตามแนวทางการรายงานงานวิจัยอย่างเป็นระบบ (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: PRISMA) โดยค้นหางานวิจัยจากฐานข้อมูลหลักหลายแห่ง เช่น PubMed, Web of Science, ScienceDirect และ ProQuest ใช้คำค้นที่เกี่ยวข้องกับการแสดงบทบาทสมมติ (role-playing) ผู้ป่วยมาตรฐาน (standardized patient) และผลลัพธ์การเรียนรู้ (learning outcomes, effectiveness, performance) พร้อมใช้ตัวดำเนินการทางตรรกะเพื่อเพิ่มความครอบคลุมของการค้นหา จากงานวิจัยทั้งหมด 2,137 เรื่อง หลังการคัดกรองอย่างเป็นขั้นตอน เหลืองานวิจัยที่เข้าเกณฑ์จำนวน 10 การศึกษาเพื่อนำมาวิเคราะห์

          สำหรับเกณฑ์การคัดเลือก งานวิจัยต้องเป็นการทดลองหรือกึ่งทดลองที่มีการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ใช้ผู้ป่วยมาตรฐานกับกลุ่มที่ใช้การแสดงบทบาทสมมติ และต้องมีข้อมูลสถิติครบถ้วนเพียงพอสำหรับการคำนวณขนาดอิทธิพล (effect size) เช่น ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน และจำนวนตัวอย่าง งานวิจัยที่รวมทั้งหมดประกอบด้วยการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (Randomized Controlled Trials: RCTs) 5 เรื่อง และงานวิจัยกึ่งทดลอง 5 เรื่อง รวมกลุ่มตัวอย่างทั้งสิ้น 721 คน ซึ่งสะท้อนบริบทการศึกษาที่หลากหลายจากหลายประเทศ

          ในด้านความน่าเชื่อถือของข้อมูล ผู้วิจัยได้ประเมินคุณภาพของงานวิจัยแต่ละชิ้นอย่างเป็นระบบ โดยใช้แบบตรวจสอบคุณภาพของสถาบันโจแอนนา บริกส์ (JBI checklist) สำหรับงานวิจัยกึ่งทดลอง และเครื่องมือประเมินความเสี่ยงของอคติฉบับปรับปรุง (Risk of Bias 2: RoB 2) สำหรับงานวิจัยเชิงทดลอง เพื่อพิจารณาว่าการออกแบบการทดลองมีความรัดกุมเพียงใด ทั้งในด้านการแบ่งกลุ่ม ความครบถ้วนของข้อมูล และความโปร่งใสในการรายงานผล นอกจากนี้ยังมีการตรวจสอบอคติจากการตีพิมพ์ (publication bias) โดยใช้แผนภาพกรวย (funnel plot) และการทดสอบทางสถิติที่เกี่ยวข้อง ผลการประเมินไม่พบอคติ (bias) ที่ชัดเจน

          สำหรับการวิเคราะห์ผล ผู้วิจัยนำข้อมูลจากแต่ละการศึกษามาคำนวณขนาดของความแตกต่างระหว่างการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานและการแสดงบทบาทสมมติ แล้วสังเคราะห์รวมโดยใช้แบบจำลองสุ่ม (random-effects model) เพื่อคำนึงถึงความหลากหลายของบริบทและรูปแบบการสอนที่แตกต่างกันในแต่ละการศึกษา

ผลลัพธ์งานวิจัย (Result)
          เมื่อวิเคราะห์ผลรวมจากงานวิจัยทั้งหมดที่เข้าเกณฑ์ ผู้วิจัยพบว่า โดยภาพรวมแล้ว การใช้ผู้ป่วยมาตรฐาน (Standardized Patients: SP) และการแสดงบทบาทสมมติ (Role-Playing: RP) ไม่ได้แตกต่างกันอย่างชัดเจนในผลลัพธ์การเรียนรู้โดยรวม กล่าวคือยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปว่าการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานเหนือกว่าการแสดงบทบาทสมมติ ในทุกมิติของการจัดการเรียนการสอนทางการแพทย์ ผลลัพธ์งานวิจัยดังกล่าวสะท้อนว่า คุณภาพของการออกแบบกิจกรรมอาจสำคัญไม่น้อยไปกว่ารูปแบบของเครื่องมือที่ใช้ หากการแสดงบทบาทสมมติได้รับการวางโครงสร้างที่ดี มีการการสรุปประเด็น (debriefing) อย่างมีคุณภาพ และมีเป้าหมายชัดเจน ก็สามารถสร้างผลลัพธ์ทางการเรียนรู้ได้ใกล้เคียงกับการใช้ผู้ป่วยมาตรฐาน

          อย่างไรก็ตาม เมื่อแยกวิเคราะห์ตามมิติของผลลัพธ์การเรียนรู้ พบประเด็นที่โดดเด่นอย่างชัดเจน คือ ในด้านความมั่นใจของผู้เรียน การใช้ผู้ป่วยมาตรฐานให้ผลดีกว่าการแสดงบทบาทสมมติ ข้อค้นพบนี้สอดคล้องกับคำอธิบายในส่วนอภิปรายที่เสนอว่า ความสมจริงและความสม่ำเสมอของสถานการณ์ในการเรียนผ่านผู้ป่วยมาตรฐาน ช่วยให้ผู้เรียนรู้สึกว่าได้เผชิญประสบการณ์ที่ใกล้เคียงของจริงมากกว่า เมื่อผู้เรียนรับรู้ว่าสถานการณ์มีความจริงจังและมีการตอบสนองที่เป็นระบบ ความรู้สึกพร้อมและกล้าปฏิบัติในสถานการณ์จริงจังมากขึ้น

          งานวิจัยยังรายงานความแปรปรวนของผลลัพธ์ในบางบริบท เช่น ความแตกต่างระหว่างประเทศ หรือขนาดของกลุ่มตัวอย่าง ซึ่งอาจสะท้อนความหลากหลายของวัฒนธรรมการเรียนรู้ ระบบการศึกษา และระดับประสบการณ์ของผู้เรียนในแต่ละแห่ง ผู้วิจัยจึงเสนอว่า แม้ผลรวมจะไม่ชี้ชัดว่า การใช้ผู้ป่วยมาตรฐาน เหนือกว่า การแสดงบทบาทสมมติ ในทุกด้าน แต่บริบทของการนำไปใช้มีความสำคัญอย่างยิ่ง และการตัดสินใจเลือกวิธีควรตั้งอยู่บนวัตถุประสงค์การเรียนรู้และทรัพยากรที่มีอยู่

          โดยสรุป ผลการวิเคราะห์นี้ไม่ได้สนับสนุนแนวคิดที่ว่า การใช้ผู้ป่วยมาตรฐานเป็นคำตอบที่ดีกว่าเสมอไป แต่ชี้ให้เห็นจุดเด่นเฉพาะของการใช้ผู้ป่วยมาตรฐานในการเสริมสร้างความมั่นใจของผู้เรียน ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญของความพร้อมเชิงวิชาชีพ (readiness for practice) ในสายวิทยาศาสตร์สุขภาพ ขณะเดียวกันการแสดงบทบาทสมมติซึ่งเป็นรูปแบบพื้นฐานและเข้าถึงได้ง่าย ก็ยังคงมีคุณค่าอย่างยิ่งในฐานะเครื่องมือการเรียนรู้ผ่านประสบการณ์ที่มีประสิทธิภาพ หากได้รับการออกแบบอย่างตั้งใจและมีการสะท้อนคิดที่มีคุณภาพ

การประยุกต์ในบริบทการศึกษาวิทยาศาสตร์สุขภาพ
          จากผลการศึกษาที่พบว่า ผู้ป่วยมาตรฐาน มีจุดเด่นในด้านการเสริมสร้างความมั่นใจของผู้เรียน ขณะที่ การแสดงบทบาทสมมติ ให้ผลลัพธ์ด้านความรู้และทักษะใกล้เคียงกัน การเลือกใช้วิธีใดจึงควรพิจารณาจากเป้าหมายการเรียนรู้ของแต่ละกิจกรรม มากกว่าการกำหนดตายตัวว่าวิธีหนึ่งต้องดีกว่าอีกวิธีหนึ่งเสมอไป

          ในรายวิชาที่เน้นเตรียมความพร้อมก่อนขึ้นปฏิบัติงานจริง เช่น การซักประวัติ การแจ้งข่าวร้าย การให้คำปรึกษาผู้ป่วย หรือสถานการณ์ที่มีความซับซ้อนด้านอารมณ์ การใช้ผู้ป่วยมาตรฐานควรจัดไว้ในช่วงปลายของกระบวนการฝึก เพื่อยกระดับความสมจริงและเสริมสร้างความมั่นใจของผู้เรียนก่อนเผชิญผู้ป่วยจริง โดยเฉพาะในช่วงก่อนการประเมินสมรรถนะทางคลินิก เช่น การสอบภาคปฏิบัติแบบหลายสถานี (OSCE)

          ในขณะเดียวกัน การแสดงบทบาทสมมติสามารถใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพในช่วงต้นของการเรียนรู้ เพื่อฝึกโครงสร้างการซักประวัติ ขั้นตอนการตรวจร่างกาย การสื่อสารพื้นฐาน หรือการวิเคราะห์กรณีศึกษา วิธีนี้มีความยืดหยุ่นสูง ใช้ทรัพยากรไม่มาก และสามารถจัดกิจกรรมซ้ำได้หลายรอบในชั้นเรียนขนาดใหญ่ หากมีการกำหนดบทบาทที่ชัดเจนและจัดกระบวนการสะท้อนผลหลังจบกิจกรรมอย่างเป็นระบบ ก็สามารถสร้างการเรียนรู้ที่มีประสิทธิภาพได้

          สำหรับสถาบันที่มีข้อจำกัดด้านงบประมาณ การพัฒนาการแสดงบทบาทสมมติให้มีคุณภาพควรให้ความสำคัญกับการออกแบบสถานการณ์ที่ชัดเจน การกำหนดวัตถุประสงค์ที่วัดได้ และการสะท้อนคิดอย่างมีโครงสร้าง เพราะปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อคุณภาพการเรียนรู้มากกว่าการเลือกประเภทของผู้แสดงเพียงอย่างเดียว ในทางกลับกัน หากมีทรัพยากรเพียงพอ การใช้ผู้ป่วยมาตรฐานควรมุ่งเน้นในกิจกรรมที่ต้องการความสมจริงสูงหรือมีผลโดยตรงต่อการเสริมสร้างความมั่นใจและความพร้อมก่อนเข้าสู่การดูแลผู้ป่วยจริง

          โดยสรุป การประยุกต์ใช้ผลการศึกษานี้ควรมุ่งเน้นการจัดวางผู้ป่วยมาตรฐานและการแสดงบทบาทสมมติให้สอดคล้องกับระดับพัฒนาการของผู้เรียนและเป้าหมายของรายวิชา โดยใช้การแสดงบทบาทสมมติเป็นการฝึกพื้นฐาน และใช้ผู้ป่วยมาตรฐานเป็นเครื่องมือเสริมความพร้อมก่อนปฏิบัติงานจริง เพื่อให้การจัดการเรียนการสอนเกิดประสิทธิภาพทั้งในเชิงคุณภาพและการบริหารทรัพยากร

References

นพ.ธนภัทร ประกายรุ้งทอง 
แพทย์ใช้ทุน ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการศึกษาวิทยาศาสตร์สุขภาพ (SHEE) 
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.